Formulaire d'adhésion pour les nouveaux adhérents

Si vous avez déjà un compte, veuillez utiliser le formulaire dans votre espace adhérent après vous être identifié.

Titre :
 
Nom :
 
Prénom :
 
Profession :
 
Adresse postale professionnelle :
 
Code postal :
 
Ville :
 
E-mail :
 
E-mail professionnel :
 
Téléphone portable :
Téléphone professionnel :
 
J'exerce mon activité en : Autre (à préciser)
 
Maître de stage : Je le suis
Je souhaite le devenir
Je ne suis pas intéréssé(e)
 
  • Je certifie être en conformité avec la règlementation en vigueur de ma profession
  • Je certifie être couvert par une assurance RC professionnelle (si concerné)
  • Je m'engage à la faire vivre en répondant dans les meilleurs délais aux demandes de renseignements par mail
  • J'ai noté que je recevrai un certificat d'adhésion me permettant de justifier l'appartenance à une structure coordonnée de soins pour l'année en cours
     
  • Pour les professionnels de santé :
 
Numéro RPPS :
 
PROTECTION DES DONNEES :
J'accepte que les données à caractère personnel ci-dessus soient recueillies dans le seul but d'une meilleure coordination entre les membres; échangées au sein de la structure pour le bon fonctionnement de celle-ci; je bénéficie d'un droit de regard et de modification sur ces données dans le respect du RGPD; ces données ne seront pas utilisées à des fins de prospection, ni de démarches, ni vendues.
Ces données seront conservées pendant toute la durée de mon adhésion et archivées selon la réglementation.
Par ailleurs, j'accepte de recevoir toutes les informations utiles à l'objet de la CPTS.
 
Signature :
Je souhaite adhérer à la CPTS de Compiègne et sa région et règle ma cotisation annuelle de 10 €
J'accepte les termes d'utilisation.
J'accepte le traitement de mes données personnelles.